Inschrijfformulier

Met het verzenden van onderstaand inschrijfformulier geef ik mij op als lid en verleen hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan Dansstudio Nicole van Twist om de verschuldigde bedragen volgens deze overeenkomst af te schrijven van vermeld rekeningnummer. Met het verzenden van dit inschrijfformulier verklaar ik dat ik kennis heb genomen van en akkoord ga met de Algemene Voorwaarden van Dansstudio Nicole van Twist, zoals deze aan de rechterzijde op deze pagina vermeld staan.
Indien de abonnee jonger is dan 18, is dit formulier ingevuld door een ouder of voogd.

Naam

MV

Adres

Postcode + woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer (optioneel)

E-mailadres

Geboortedatum

U kunt de datum rechtstreeks in het veld typen.

Bankrekeningnummer (IBAN)

Naam rekeninghouder

Het lange IBAN rekeningnummer bestaat uit de landcode, een controlegetal, de letters die uw bank aanduiden en uw huidige rekeningnummer aangevuld met één of meerdere nullen. Bijvoorbeeld: NL 99 BANK 0123 4567 89. Uw IBAN staat vermeld op de nieuwe bankpasjes en op bankafschriften. Wij werken uitsluitend met IBAN rekeningnummers.

Zijn er bijzonderheden? (bv. lichamelijke klachten, medicijngebruik etc.)

Geef de gewenste les aan
Maandag (locatie Breda)

Dinsdag (locatie Etten-Leur)

Dinsdag (locatie Breda)

Woensdag (locatie Prinsenbeek)

Donderdag (locatie Breda)

Vrijdag (locatie Etten-Leur)

Vrijdag (locatie Prinsenbeek)

Geef het gewenste abonnement aan

Let op! Abonnement vanaf 12 jaar geldt ook wanneer je jonger bent dan 12 jaar maar toch in de 12+ groep zit.

De inschrijfkosten en eventuele proefleskosten bedragen éénmalig € 15,00 en € 7,00. Betaling van de inschrijfkosten en contributie geschiedt via automatische incasso.

Upload een foto (optioneel)

Opmerkingen (optioneel)

captcha Neem de veiligheidscode over in onderstaand veld